[별지 제1호 서식]

휴직자 복무상황 신고서

1. 소 속	경찰청 경무국 인사과
2. 직 급(계 급)	경위
3. 성 명(생년월일)	홍 길 동 (1900년 00월 00일생)
4. 휴직종류	□질병휴직 □유학휴직 □연수휴직 □육아휴직 □가사휴직 □동반휴직
5. 휴직기간	2000.00.00 ～ 2000.00.00 (0년0월)
6. 휴직실적	최근 5년간 사용한 휴직 종류 및 기간, 횟수 등을 기재
7. 보수 수령여부	보수(봉급,수당) 수령 (□해당됨, □해당 없음) ※ 보수 지급휴직 : 공무상질병휴직, 유학휴직, 육아휴직(1년범위)
8. 해외체류 여부	해외 체류사실 (□해당됨, □해당 없음)
	해당시	① 휴직 목적상 해외거주 필수여부 (□해당됨, □해당 없음) ※ 해외거주 필수휴직 : 유학휴직, 해외동반휴직
		해외거주가 필수가 아닌 경우	② 체류기간	개월
			③ 체류목적
9. 휴직의 목적 외 사용 여부	① 휴직의 목적 달성 가능성 (□가능, □불가능)
	② 휴직의 목적 외 사용 기간 (□해당됨, □해당 없음) (해당시) □ 1월 미만, □ 1월 이상～3월 미만, □ 3월 이상～6월 미만, □ 6월 이상～1년 미만, □ 1년 이상)
	③ 고의성 (□해당됨, □해당 없음)
	④ 사회통념상 허용가능성 (□허용, □불허용)
	⑤ 기타 휴직 목적에 현저히 위배 (□해당됨, □해당 없음)
10. 휴직자의 복무상황	휴직기간 중 본인의 복무상황을 기재 ※ 영리행위의 금지 등 휴직 목적을 위배하지 않고 휴직 목적달성에 충실히 임하는지 등에 대한 복무사항을 구체적으로 기재
년 월 일 휴직자 성명 (인 또는 서명) 경찰청장 귀하

휴직사유별 점검 제출서류

❍ 공통 사항

- 출입국 관련 증빙서류(7일 이내 발급)

※ 휴직 목적 외 해외여행 등 부정사용 여부 점검

- 기타 필요 증빙서류도 최근 발급서류 제출(7일 이내 발급)

- 비상연락망 등 일치 여부 점검

※ 유학휴직, 해외동반 휴직 등 전화 연락이 어려운 경우 이메일, 가족 등을 통해 비상연락망 유지

❍ 질병휴직

- 진단서, 진료기록부(의무기록지 등) 사본

※ 진단서 및 진료기록부 내용상 완치 또는 치료행위 등이 중단된 경우 사유 소멸로 간주하여 복직 제청

※ 진단서 및 진료기록부 내용상 필요 진료기간이 단기간인 경우 또는 ‘정상적 생활 불가’는 등의 내용 없을 경우 진단서 기재기간 등 필요기간 이후 복직조치

❍ 고용휴직 : 고용확인서류(재직증명서 등)

❍ 유학 ‧ 연수휴직

- 재학(재적)증명서

※ 최초 허가 과정 수료시 즉시 복직(미허가 과정으로 휴직기간 사용 불가)

❍ 육아휴직

- 재학증명서(취학중인 자녀인 경우에 한해 최초 휴직시 제출)

❍ 가사휴직

- 가족관계증명서, 부양가족 진료기록(요양기록), 본인 외 부양가족 부존재 증명 서류

※ 가사휴직자는 증빙서류와 별도로 부양할 가족이 실거주하는 곳의 유선전화(휴대전화 제외)로 간병여부 수시 확인 및 기록유지

❍ 해외동반휴직

- 가족관계증명서, 재직(재학)증명서