(별지12호 서식 V. 2014. 6. 1)

	신원확인조회서 Fingerprint Identification		20 . . .
성 명 Pull Name		성 별 Gender	[ ]M / [ ] F	주민등록번호 National ID No	-	지 문 채 취 자 Official taking Fingerprints
소속 Position
등록기준지 Permanent ADD		생 년 월 일 Date of birth	YYYY. MM. DD. . . .	직 업 Occupation
계급 Rank
주 소 ADD		의 뢰 사 유 Purpose of this form
성명 Name	Signature
왼 L 손 E 회 F 전 T	둘째 손가락 ihe index	셋째 손가락 the middle	넷째 손가락 the ring	다섯째 손가락 the little	첫째 손가락 the thumb
오 R 른 I 손 G 회 H 전 T	둘째 손가락 ihe index	셋째 손가락 the middle	넷째 손가락 the ring	다섯째 손가락 the little	첫째 손가락 the thumb
	취급자인
평면압날	Left four fingers taken simultaneously 왼손	Left thumb finger	Right thumb finger	Right four fingers taken simultaneously 오른손
대조자인

297㎜×210㎜(보존용지 120g/㎡)