[별지 제22호서식] <개정 2009.9.30>					(앞쪽)
화약류제조(관리) 보안책임자								□선임 □해임	신고서		처리기간
											10일
① 사업의 종류						② 사업소 명칭
③ 사업소 소재지			(전화: )
제조 보안 책임자	④ 성 명					⑤ 면허의 종류
	⑥ 주민등록 번 호					⑦ 면 허 번 호
	⑧ 면허등급					⑨ 교 부 관 청
관리 보안 책임자	⑩ 성 명					⑪ 면허의 종류
	⑫ 주민등록 번 호					⑬ 면 허 번 호
	⑭ 면허등급					⑮ 교 부 관 청
⑯ 취급 및 취급 장소
⑰ 2인 이상의 경우에는 직무의 범위
⑱ 해임 및 변경 사 유							⑲ 선임ㆍ해임ㆍ 변 경 일
「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등 단속법」 제27조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제41조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
		경 찰 서 장 지방경찰청장		귀하
※ 구비서류: 화약류제조보안책임자 또는 화약류관리보안책임자 면허증												수수료
												없음
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.														(뒤쪽)
신고인								처리기관
								경찰서 (총포ㆍ화약담당부서)						지방경찰청 (총포ㆍ화약담당부서)
	신고								▶	접수							▶	접수
	▲			▲
										▼								▼
										확인								확인
												(담당자)											(담당자)
										▼								▼
										선람								선람
												(서장)										(지방경찰청장)
										▼								▼
										현지검사								현지검사
												(담당자)											(담당자)
										▼								▼
										결재								결재
												(서장)								(지방경찰청장)